Język / Language
”Wie Pan co? Mam uszkodzoną łąkotkę i chondromalacje, przez co boli mnie kolano. Chcą mnie operować, bo podobno innego wyjścia nie ma, ale chcę najpierw spróbować terapii.” To najczęściej słyszy fizjoterapeuta w swoim gabinecie. We wcześniejszym artykule pokazaliśmy, iż zwyrodnienia niekoniecznie mają przełożenie na objawy.
Więc jak to jest naprawdę z koniecznością tych operacji?
Tendencje widziano już długo, lecz najwcześniejszy eksperyment z ortopedyczną operacją placebo jaki znaleźliśmy odbył się w 1996 r.
Choć badanie jest bardzo małe, to wskazywało już wtedy, że coś jest na rzeczy.
„Po udzieleniu pełnej świadomej zgody, w tym pełnej wiedzy na temat możliwości i charakteru operacji placebo, pięciu pacjentów przydzielono losowo do grupy otrzymującej artroskopię placebo, trzech pacjentów przydzielono losowo do grupy płukania artroskopowego, a dwóch pacjentów przydzielono losowo do standardowej grupy oczyszczenia artroskopowego. Lekarze przeprowadzający ocenę pooperacyjną i pacjenci pozostawali ślepi co do leczenia. Pacjenci, którzy otrzymali operację placebo, zgłosili zmniejszoną częstotliwość, intensywność i czas trwania bólu kolana. Uznali również, że procedura była opłacalna i poleciłaby ją rodzinie i przyjaciołom.”
Następnie, w 2002.r powtórzono badanie na dużej grupie. Uwiarygadniając fenomen placebo istniejący w zabiegach chirurgicznych. Jednocześnie pokazując, iż bóle kolana to nie koniecznie jego zwyrodnienia, a przyczyna może leżeć gdzie indziej.
„W sumie 180 pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego zostało losowo przydzielonych do leczenia artroskopowego czyszczenia stawu, płukania lub operacji placebo. Pacjenci w grupie placebo otrzymywali nacięcia skórne i poddawani byli symulowanym zabiegom bez wprowadzania artroskopu. Pacjenci i osoby oceniające wynik były ślepe na przypisanie do grupy terapeutycznej. Wyniki oceniano w wielu punktach w ciągu 24 miesięcy za pomocą pięciu samo opisujących wyników – trzech na skalach bólu i dwóch na skalach funkcji – oraz jednego obiektywnego testu schodzenia i wchodzenia po schodach. Badanie ukończyło 165 pacjentów.”
Wyniki zabiegów chirurgicznych nie były lepsze niż po procedurze placebo!
Długie i dokładne badanie jasno pokazujące, iż operacje związane z uszkodzonymi w procesie zwyrodnieniowym łąkotkami mogą być niepotrzebne ukazało się w 2017r.
Przeprowadziliśmy wieloośrodkowe, randomizowane, zaślepione uczestnikiem i zaślepione oceniającym wyniki, kontrolowane badanie skuteczności placebo z udziałem uczestników w wieku 35–65 lat z objawami w obrębie kolana w ciągu 3 miesięcy, zgodnych ze zwyrodnieniowym pęknięciem łąkotki przyśrodkowej i nie reagujących na konwencjonalne leczenie zachowawcze i brak klinicznego lub radiograficznego zapalenia kości i stawów kolana.
Badanie odbyło się w pięciu ośrodkach ortopedycznych w Finlandii w okresie od grudnia 2007 r. do marca 2014 r. Wszyscy pacjenci(146 osób) mieli podejrzenie pęknięcia łąkotki na podstawie objawów i testów klinicznych, pęknięcia które zostały później zweryfikowane zarówno na podstawie MRI, jak i artroskopii kolana. Pacjenci z widocznym początkiem objawów spowodowanym urazem lub z niedawną historią zablokowanego kolana zostali wykluczeni z badania. Wchodząc do badania, uczestnicy zostali poinformowani, że będą mogli rozważyć ponowną operację 6 miesięcy lub później po zabiegu, jeśli nie uzyskają odpowiedniego złagodzenia objawów.
Uczestnicy, wszyscy opiekunowie i osoby oceniające wyniki były nieświadome o przydzielonym leczeniu. Oceny dokonano po 2, 6, 12 i 24 miesiącach. Podczas 24-miesięcznej obserwacji wszyscy uczestnicy zostali również przebadani klinicznie przez niezależnego chirurga ortopedę, który nie był świadomy przydziału leczenia. Standaryzowane badanie kliniczne obejmowało kliniczne testy łąkotki: test McMurraya, ból wywołany palpacją linii stawowej i ból wywołany wymuszonym zgięciem. Rejestrowano także zakres ruchu kolana, trzeszczkę stawu kolanowego, powiększenie kości, wysięk, lokalizację bólu w badaniu palpacyjnym i stabilność kolana. W trakcie zabiegu uszkodzone i luźne części łąkotki usuwano, aż do osiągnięcia stałej tkanki łąkotki przy zachowaniu jak największej jej ilości. Do operacji placebo symulowano przebieg, aby naśladować odczucia i dźwięki prawdziwej operacji. Uczestnicy byli również przetrzymywani w sali operacyjnej przez czas niezbędny do wykonania rzeczywistej operacji.
Zarówno w przypadku operacji, jak i grup otrzymujących placebo, opieka pooperacyjna była świadczona zgodnie ze znormalizowanym protokołem określającym, że wszyscy uczestnicy otrzymują te same pomoce.
Obie grupy wykazały wyraźną poprawę we wszystkich pierwotnych wynikach. Większość uczestników w obu grupach była zadowolona i zgłosiła poprawę bez statystycznie istotnej różnicy między dwiema grupami leczenia. Nie zaobserwowano różnicy między grupami w szybkości powrotu do normalnego poziomu aktywności lub częstości objawów mechanicznych. Nie stwierdzono również statystycznie istotnej różnicy między dwiema grupami w testach łąkotki podczas badania klinicznego.
Mężczyźni i kobiety w średnim wieku z bólem kolana przypisywanym zwyrodnieniowej chorobie kolana tj. uszkodzenie łąkotki z towarzyszącym różnym stopniem choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego, stanowią największą grupę pacjentów skierowanych do chirurgów ortopedów. Ból kolana odczuwany przez pacjenta przypisuje się zwyrodnieniowemu uszkodzeniu łąkotki lub uszkodzeniu chrząstki. Objawy związane ze zwyrodnieniowym uszkodzeniem łąkotki są zwykle przewlekłe i mają charakter zmienny. Jednak, nieco paradoksalnie, ostatnie populacyjne badanie wykazało, że zwyrodnieniowe rozerwania łąkotki są bardzo rozpowszechnione u dorosłych w średnim wieku i starszych oraz wydają się być bezobjawowe u większości osób. W samych Stanach Zjednoczonych wykonuje się rocznie milion artroskopii stawu kolanowego. W Polsce w latach 2017-2018 wykonano ok 73.000 zabiegów artroskopii, koszt na kolano oscyluje około 7.000 zł.
W leczeniu choroby zwyrodnieniowej kolana, artroskopowa operacja stawu jest zdecydowanie najczęstszą procedurą ortopedyczną.
Wielu pacjentów zgłasza poprawę (zmniejszenie bólu kolana, lepszą funkcję i poprawę jakości życia) po tego rodzaju operacjach. Jednak podobne wyniki uzyskano również w leczeniu zachowawczym w randomizowanych badaniach placebo. Biorąc pod uwagę, iż brak zabiegu eliminuje wszelkie powikłania, faworyzuje to zabiegi placebo.
Do tej pory istnieje poważny brak wysokiej jakości dowodów (z randomizowanych badań kontrolnych, RCT) na temat skuteczności operacji artroskopowych kolan!
W ortopedii rzeczywistość jest taka, że wiele metod leczenia jest „znanych”, „akceptowanych” lub „standardowych”, ale jeszcze o nie „udowodnionej” skuteczności w prawdziwym znaczeniu tego słowa.
Zapominamy, że stawy są kontrolowane przez powięzie i ich mięśnie. Człowiek posiada ponad 400 mięśni. Dokładając do tego układ krwionośny i limfatyczny tworzy nam się już układanka o długości setek tysięcy kilometrów! W układance tej trzeba jeszcze umieścić powięzie trzewne, gdyż nasze organy wewnętrzne tym samym systemem skomunikowane są ze wszystkimi stawami i mięśniami naszego ciała. Wszystkie te struktury współpracują ze sobą w ciele. Ich skuteczna współpraca zależy od dobrego stanu ich powięzi. Więc jeśli gdzieś w całej tej plątaninie, powięź straci na jakości („zesztywnieje”) zaczyna mieć problem mięsień lub/i naczynie, a w konsekwencji całe układy. Także osłabiony mięsień źle obciąża staw. Zesztywniała powięź uciska, a niedokrwiona tkanka, tak jak jej poprzednicy, w obliczu tych nieprawidłowości będą dawać ból.
Nasi pacjenci wiedzą, że przyczyna bólu stawowego bardzo często leży poza stawem.
Także nasi drodzy czytelnicy. Podstawa, to skuteczna holistyczna fizjoterapia. Najlepiej jakby składała się terapii powięziowej i chiropraktyki!
Pozdrawiam
Jakub Bojar Fizjoterapeuta-Chiropraktyk
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3612785/#R93
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1305189
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8638750
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12110735
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5867417/
https://www.crazynauka.pl/jaka-dlugosc-maja-naczynia-krwionosne/
Powyższy artykuł nie ma na celu odciągania pacjentów od potrzebnych im operacji.